Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Zahlungsempfänger Ihr Name und Ihre Anschrift
Firmenname einzug
Stra├če einzug
Ort einzug
Tel.: einzug
Fax: einzug

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Name des Kontinhabers: einzug
Name der Kreditinstitutes: einzug
Bankleitzahl: einzug
Konto-Nummer (nur Girokonten): einzug

einzug einzug


Ort, Datum
Unterschrift
PER FAX AN: